En los últimos años, se ha prestado considerable sobre los posibles efectos efectos de una lesión quirúrgica de las estructuras de la línea media cerebelosa, con algunos indicios de aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias como mutismo cerebeloso o síndrome de fosa posterior y déficits neurocognitivos (Grill y col., 2004).

La anatomía microquirúrgica del abordaje telovelar está descrita en el trabajo de Mussi y Rhoton (Mussi y Rhoton, 2000).

Sobre cabezal de Mayfield y flexión máxima posible de la unión craneo cervical.

La incisión se realiza en la línea media; comenzando 2 a 3 cm por encima de la protuberancia occipital externa, que se extiende hasta C3 o C4. La fascia y la musculatura se dividen en la línea media (ligamento nucal).

Exposición del hueso occipital y arco posterior C1.

Craniotomía suboccipital medial, exponiendo las amigdalas y vermis inferior.

Extirpación del arco C1 sobre todo si existe descenso cerebeloso.

Apertura dural en U con base superior.

Con microscopio quirúrgico elevación de la amigdala con espátula y protección con lentina, en el lado de mayor extensión de la lesión, exponiendo el foramen de Magendie, la tela coroidea y el velum medular inferior.

La arteria cerebelosa pósteroinferior se visualiza en ese momento.

La porción medial del IV ventrículo y si es necesaria la tela coroidea se divide para acceder al receso lateral del ventrículo.

Al final se puede inspeccionar el suelo del IV ventrículo a través de un endoscopio de 30 º a través del foramen de Magendie.

En comparación con la retracción amigdalar, la resección amigdalina ofrece un corredor más amplio y un área más grande para exponer el acueducto cerebral y el receso lateral. La retracción contralateral de las amígdalas mejora el acceso a la cavidad lateral, ampliando el punto de vista quirúrgico del lado contralateral (Jittapiromsak y col., 2010).

FM = Foramen de Magendie

Uv = Uvula

IMV = Velum medular inferior

TC = Tela coroidea

Floc = flocculus.

De Zaheer, S Noman, and Martin Wood. 2010. “Experiences with the telovelar approach to fourth ventricular tumors in children.” Pediatric Neurosurgery 46 (5): 340-343. doi:10.1159/000321539.

Tumores de fosa posterior en línea media (meduloblastoma, astrocitoma pilocítico, ependimoma y astrocitoma

Lesiones en médula oblongada (Arzoglou y col., 2011).

Cavernoma de tronco (Abla y col., 2010).

Permite un acceso fiable al cuarto ventrículo y evita la división del vermis y el “síndrome de división vermiana posterior”.

El endoscopio es un instrumento válido para obtener un conocimiento anatómico del cuarto ventrículo alcanzado por medio un abordaje telovelar (Di Ieva y col., 2011).

Bibliografía

Abla, Adib A, Jay D Turner, Alim P Mitha, Gregory Lekovic, and Robert F Spetzler. 2010. “Surgical approaches to brainstem cavernous malformations.” Neurosurgical Focus 29 (3) (September): E8. doi:10.3171/2010.6.FOCUS10128.

Arzoglou, Vasileios, Luca D’Angelo, Michael Koutzoglou, and Concezio Di Rocco. 2011. “Abscess of the medulla oblongata in a toddler: case report and technical considerations based on magnetic resonance imaging tractography.” Neurosurgery 69 (2) (August): E483-486; discussion E486-487. doi:DOI: 10.1227/NEU.0b013e318218cf37.

Di Ieva, Antonio, Mika Komatsu, Fuminari Komatsu, and Manfred Tschabitscher. 2011. “Endoscopic telovelar approach to the fourth ventricle: anatomic study.” Neurosurgical Review (December 15). doi:10.1007/s10143-011-0371-0. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22170179.

Grill J, Viguier D, Kieffer V, et al: Critical risk factors for intellectual impairment in children with posterior fossa tumors: the role of cerebellar damage. J Neurosurg 2004; 101(suppl 2):152–158.

Jittapiromsak, Pakrit, Hakan Sabuncuoglu, Pushpa Deshmukh, Robert F Spetzler, and Mark C Preul. 2010. “Accessing the recesses of the fourth ventricle: comparison of tonsillar retraction and resection in the telovelar approach.” Neurosurgery 66 (3 Suppl Operative) (March): 30-39; discussion 39-40. doi:10.1227/01.NEU.0000348558.35921.4E.

Mussi A, Rhoton A: Telovelar approach to the fourth ventricle: microsurgical anatomy.J Neurosurg 2000; 92: 812–823.

Zaheer, S Noman, and Martin Wood. 2010. “Experiences with the telovelar approach to fourth ventricular tumors in children.” Pediatric Neurosurgery 46 (5): 340-343. doi:10.1159/000321539.