anamnesis

Anamnesis

Parte de la historia clínica y del informe de alta.

En la anamnesis se recopilan los siguientes datos:

Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, y teléfono.

Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta.

Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando.

Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si ha tenido cirugías.

Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes.

Revisión por sistemas: exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) que consta de cuatro partes:

Inspección u observación.

Palpación.

Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua).

Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio).

Motivo de Ingreso

Antecedentes

Enfermedad actual

Exploración física

Exploración complementaria

Sospecha diagnóstica

Plan


Riesgo tromboembólico

Intervención

Artrodesis

Biopsia

Biopsia neuronavegador

Biopsia estereotaxica

Bypass

Cambio Pila

Clipaje

Craneoplastia

Craniectomia descompresiva

Derivacion lumboperitoneal

Derivacion ventriculoperitoneal

Discectomia cervical

Discectomia cervical posterior

Discectomia dorsal

Discectomia lumbar

Drenaje ventricular externo

Embolizacion

Endarterectomia carotidea

Evacuacion

Evacuacion estereotaxica

Exéresis

Extirpacion

Extirpacionn estereotaxica

Extraccion material

Halo

Infiltracion

Laminectomia

Limpieza

Neuroestimulacion

Neurolisis

PIC

Puncion

Reconstruccion

Revision

Rizotomia

Sellaje Fistula

Sutura herida

Curso

Primer día postoperatorio.

Dolor

Dormir

PAT

Alimentación

Último día defecación

Temperatura

Constantes

Analítica

Medicamentos

RX

Correcta cicatrización de la herida quirúrgica

Diagnóstico

Anatomia Patológica:

Complicaciones quirúrgicas

Absceso o empiema postquirúrgico

Afasia

Alteración campo visual

Alteraciones neuropsicológicas

Coma prolongado

Complicaciones gastrointestinales

Complicaciones hidroelectrolíticas

Déficit sensitivo

Dolor causálgico crónico

Edema postquirúrgico

HTIEmbolia gaseosa

Embolismo pulmonar

Epilepsia postquirúrgica

Exitus 30 días postoperatorios

Extrusión, rotura, disfunción o reabsorción de prótesis

Fístula de LCR

Hematoma lecho quirúrgico

Hemiparesia (Déficit neurológico persistente)

Hemorragia postquirúrgica epi o subdural

Hemorragia postquirúrgica intracerebral

Hidrocefalia postquirúrgica

Infección herida quirúrgica

Infección prótesis

Lesión de pares craneales

Lesión permanente de nervio periférico

Lesión radicular permanente

Meningitis

Parálisis parcial laríngea

Paraparesia

Síndrome cerebeloso

Síndrome de cola de caballo

Tetraparesia

Complicaciones no quirúrgicas

Embolismo pulmonar

Hidrocefalia

Isquemia Cardiaca

ITU (Infección Urinaria)

Neumonía

Reacción adversa a fármacos

Sepsis

Trombosis venosa profunda

Vasoespasmo

Destino

Alta Domicilio

Traslado Interno

Traslado Externo

Exitus

Alta

Voluntaria

Fuga

GRD.M

9 TRASTORNOS & LESIONES ESPINALES

10 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO CON CC

11 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO SIN CC

12 TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE SISTEMA NERVIOSO

14 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES ESPECIFICOS EXCEPTO AIT

15 HEMORRAGIA INTRACRANEAL

16 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES NO ESPECIFICOS CON CC

17 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES NO ESPECIFICOS SIN CC

18 TRASTORNOS DE NERVIOS CRANEALES & PERIFERICOS CON CC

19 TRASTORNOS DE NERVIOS CRANEALES & PERIFERICOS SIN CC

20 INFECCION DEL SISTEMA NERVIOSO EXCEPTO MENINGITIS VIRICA

21 MENINGITIS VIRICA

22 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

23 ESTUPOR & COMA NO TRAUMATICOS

24 CONVULSIONES & CEFALEA EDAD>17 CON CC

25 CONVULSIONES & CEFALEA EDAD>17 SIN CC

34 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CON CC

35 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN CC

GRD.Q

1 CRANEOTOMIA EDAD>17 EXCEPTO POR TRAUMA

2 CRANEOTOMIA POR TRAUMA EDAD>17

4 PROCEDIMIENTOS ESPINALES

5 PROCEDIMIENTOS VASCULARES EXTRACRANEALES

6 LIBERACION DE TUNEL CARPIANO

7 PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS

& OTROS PQ S.NERVIOSO CON CC

8 PROCED. SOBRE N.CRANEALES & PERIFERICOS

& OTROS PQ S.NERVIOSO SIN CC

Tipo patología

1.Base Cráneo

2.Funcional

3.Hidrocefalia

4.Neuroinfecciosas

5.N.Periféricos

6.Neurooncología

7.Neuropediatría

8.Neurorraquis

9.Neurotraumatología

10.Neurovascular

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