Craneotomía despierta
Es una excelente modalidad de neuroanestesia y tratamiento quirúrgico con una percepción muy positiva por los pacientes con glioma 1).
Tiene un gran potencial para mejorar los resultados quirúrgicos, desde ambas perspectivas oncológicas y funcionales 2), sin aumentar el gasto 3)
Indicaciones
La craneotomía con el paciente despierto, se puede utilizar para la cirugía de la epilepsia y la resección de los tumores que afectan a áreas funcionales elocuentes, con el fin de reducir los riesgos de déficit neurológico (Berger y Ojemann 1992; Berger 1992).
Recientemente en área visual (Nguyen y col., 2011).
Sigue siendo el estándar para la identificación de áreas funcionales durante la cirugía cerebral (Taylor y Bernstein 1999; Danks y col., 2000; Sanai y Berger 2008).
Sin embargo, la utilidad de la percepcion del paciente despierto durante la cirugía en el mapeo cerebral y en niños es un debate en curso, con eficacia cuestionada (Gupta y col., 2007), por lo que la falta de colaboración puede incluso aumentar el riesgo de complicaciones perioperatorias (Al Shuaibi y Khalid 2010).
En un estudio prospectivo se apreció una mejoría de resultados funcionales y extensión de la resección (Duffau y col.,2005; De Benedictis et al. 2010) y quizá en combinación con RM intraoperatoria sea capaz de mejorar el grado de resección (Leuthardt y col., 2011), aunque prolongue el tiempo quirúrgico (Goebel y col., 2010).
Indicación en ancianos
En una serie retrospectiva de pacientes mayores de 65 años en una sola institución entre 2003 y 2010, se compararon un total de 334 jóvenes (45,4 ± 13,2 años, media ± DE) con 90 pacientes de edad avanzada (71,7 ± 5,1 años).
La distribución de género, tratamiento con manitol, estabilidad hemodinámica, y la extensión de la resección del tumor fueron similares. Los pacientes más jóvenes tuvieron un mejor Karnofsky preoperatorio, que los pacientes de edad avanzada.
Los pacientes mayores tenían un número significativamente mayor de gliomas de alto grado y metástasis cerebrales y menos gliomas de bajo grado (P <0,0001).
No hubo una tasa significativamente más alta de mortalidad o complicaciones en el grupo de ancianos. La edad se asoció a una mayor duración de la estancia (4,9 ± 6,3 vs 6,6 ± 7,5 días, p = 0,01).La extensión de la resección en pacientes con glioma de alto grado, se asoció con una supervivencia prolongada en los pacientes de edad avanzada.
Los autores concluyen que es un procedimiento bien tolerado y seguro, incluso en pacientes de edad avanzada.
Los datos sugieren que los factores pronósticos favorables para los pacientes con tumores cerebrales malignos son también válidas en pacientes de edad avanzada (Grossman y col., 2012).
Consideraciones
Se precisa una selección y preparación cuidadosa de los pacientes con seguimiento atento y anticipación de eventos así como el conocimiento de los agentes farmacológicos y técnicas por parte del neuroanestesiólogo (Erickson y col., 2012).
La relación con el neurocirujano parece ser crucial para la experiencia del paciente. Este conocimiento pone de relieve la necesidad de habilidades efectivas de comunicación entre médicos y pacientes que podrían conducir a una mejor prestación de la atención y resultados más positivos.
Los estudios previos han reportado una experiencia satisfactoria y tolerable (por ejemplo Danks y col., 1998) sin embargo, un estudio exploratorio reciente ha informado provocar importante ansiedad (Palese y col., 2008), por lo que los neurocirujanos deben tener habilidades de comunicación eficaces (Fletcher y col., 2012).
En caso de ansiedad y temor extremos el apoyo familiar con su presencia en quirófano puede ser una opción (Whittle y col., 2012).
Complicaciones
Bradicardia
Fugas de la máscara laríngea
Náuseas y vómitos
Hipoxia
Hipotensión
Hipertensión
Convulsiones( Andersen y col., 2010).
Estas se pueden tratar con riego de suero por frío o bolos de propofol (Sacko y col., 2011).
Consideraciones anestésicas
Una de las principales preocupaciones de los anestesistas consiste en la permebilidad de la vía aérea. La máscara laríngea puede reducir los problemas respiratorios.Sin embargo, a veces es difícil volver a insertar la máscara debido a la posición del paciente con la cabeza fijada y el anestesista no puede actuar por detrás de la cabeza del paciente (Gadhinglajkar y col., 2008).
La anestesia es inducida y mantenida con propofol y remifentanilo.
Se puede utilizar como vía aérea una cánula i-Gel supraglótica (Tsuruta y col., 2010).
Particularmente importante es la evaluación por parte del anestesiólogo si el paciente es un buen candidato (Peruzzi y col., 2011).
Se utiliza anestesia local con bupivacaína 0.5% más lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000 previo a la colocación del cabezal (Mayfield) y en la región operatoria.
Se administra un bolo de Propofol de 1-2 mg/kg y luego se titula en infusión continua para mantener al paciente sedado pero no apneico. Premedicación con Fentanyl (50-100 ug) y Droperidol (1,25-2,5 mg) no es estrictamente necesaria, pero puede ser usada sin alterar los efectos ni dosis del Propofol. No se usan relajantes musculares. En algunos protocolos el paciente recibe 20 mg de Furosemida y 100 gr de Manitol previo a la abertura de duramadre. Si existe marcado edema perilesional, especialmente con alteración clínica del lenguaje, se recomienda el uso de esteroides 48 a 72 horas en el preoperatorio.
Apoyo psicológico
El apoyo psicológico puede ser más útil que el enfoque farmacológico. Con la comunicación terapéutica adecuada, los pacientes no requieren sedación o sólo el tratamiento con opiáceos a dosis bajas, dejando a los pacientes totalmente despiertos y competentes durante todo el procedimiento quirúrgico y sin estrés. Este enfoque puede ser llamado “técnica despierta despierta despierta” 4).
Bibliografía
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