Craniectomía descompresiva en infarto maligno de la arteria cerebral media
J.Sales-Llopis
Neurosurgery Service, Alicante University General Hospital, Alicante Institute for Health and Biomedical Research (ISABIAL - FISABIO Foundation), Alicante, Spain.
Indicación
Vía clínica
Serie de casos
2012
Desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2010 se trató a 15 pacientes; edad media: 60 años (rango: 35-69 años); NIHSS basal, mediana (p25/p75): 17 (15,5/21); NIHSS antes de la craniectomía: 20 (18/23,5). La CD se realizó antes de 48 h en ocho pacientes (53,3%). Cinco sujetos (33,3%) fallecieron durante el ingreso. La mortalidad fue del 25% en los intervenidos antes de 48 h y del 42,9% en los tratados posteriormente, y del 37,5% en ⇐ 60 años frente al 28,6% en > 60 años. Todos los supervivientes presentaron ERm ⇐ 4 y satisfacción por haber sido intervenidos pese a las secuelas. La tasa de evolución favorable (ERm ⇐ 3) fue mayor entre los sujetos < 60 años (63%) y tratados antes de 48 h (50%) 1).
Casos del Hospital General Universitario de Alicante
Q5451
Mujer de 57 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial (HTA).Fumadora de 20 cig/dia. Enolismo moderado Intervención quirúrgica: quiste inguinal
Ha sido encontrada en su domicilio con hemiplejia izquierda y deterioro del nivel de conciencia con inicio indeterminado de los sintomas
En TC craneal: Se objetiva infarto isquémico extenso establecido del territorio carotideo derecho que incluye el territorio de la ACA y la ACM derechas con efecto masa y sin complicaciones hemorrágicas.
Escala NIHSS 20
— 1a nivel de conciencia (0-3): 2 obnubilada — 1b preguntas (0-2): 2 no respuestas — 1c ordenes (0-2): 0 — 2 Movimientos oculares (0-2): 2 desviación forzada hacia la derecha — 3 Campo visual (0-3): — 4 Paresia facial (0-3): 2 paresia facial izquierda al dolor — 5a Función motora de MSD (0-4): 0: no paresia — 5b Función motora de MSI (0-4): 4 plejia flácida — 6a Función motora de MID(0-4): 0: no paresia — 6b Función motora de MII (0-4): 4 plejia flácida — 7 Ataxia (0-2): 0: no ataxia de las extremidades — 8 Sensibilidad (0-2): 2 impresiona de anestesia izquierda — 9 Lenguaje (0-3):0: Comprensión, nominación y fluencia verbal normal — 10 Disartria (0-2): 0: no disartria — 11 Extinción (0-2): 2
TAC cerebral: Se compara con estudio previo realizado hace aproximadamente 5 horas. Extensa hipodensidad hemisférica derecha con pérdida de la diferenciación córtico-subcortical frontal difusa y en menor medida parietal, compatible con cambios isquémicos agudos establecidos en el territorio superficial y profundo de la arteria cerebral media derecha, sin signos evidentes de transformación hemorrágica en el momento actual. Arteria cerebral media derecha hiperdensa (63 UH) respecto a la contralateral (35 UH), compatible con trombo a dicho nivel. Asocia mínimo efecto masa con obliteración leve de las astas frontal y occipital del ventriculo lateral ipsilateral, así como desviación de la línea media hacia la izquierda unos 0.3 cm. Cisternas basales preservadas.
TAC posterior
Se compara con estudio de ayer, observando empeoramiento radiológico. Mayor hipodensidad frontoparietal derecha conocida compatible con proceso isquémico en evolución que condiciona actualmente importante desviación de la línea media a la izquierda, unos 14 mm, con colapso parcial del VL derecho, así como herniación subfalciana y transtentorial descendente incipiente.
Por deterioro neurológico y radiológico se realiza Hemicraniectomia descompresiva fronto-parieto-temporal derecha. Herniación de parénquima cerebral.
Apertura dural en X y Sellado con Duragen y Espongostan.
Primeras 24h de ingreso en UCI:
En el postoperatorio inmediato: Pupilas izquierda miótica, hiporeactiva, derecha no explorable por edema palpebral importante. Hemodinámicamente inestable, dependiente de noradrenalina, Salida de 200 cc de aspecto hemático en las últimas 24h por el drenaje de la craneotomía descompresiva. Febrícula mantenida. Leve deterioro de la función renal, con creatinina 1.04, Leve hipernatremia de 147 (fluidoterapia con ringer lactato).
TAC craneal de control tras cirugía descompresiva: Ligera mejoría en cuanto al efecto masa ejercido por el área isquémica frontoparietal derecha conocida, la cual presenta dudosa zona de aumento de densidad a nivel de ganglios basales que podría estar en relación con signos incipientes de transformación hemorrágica. Persiste desviación de la línea media hacia la derecha pero en menor medida, actualmente de unos 7 mm (previo de 14 mm) condicionando herniación subfalciana, con colapso parcial del ventrículo lateral derecho sin cambios. Cisternas perimesencefálicas preservadas. C Prevención de TVP con medias compresivas neumáticas. Eco-doppler transcraneal, persisten signos sugerentes de vasoespasmo: en ACM izquierdo VSP 167, Vm 92.8. En arteria carótida izquierda VSP 72.4, Vm 32.7. En ACM derecha VSP 130, Vm 73.5.
Q5377
Hombre de 56 años
Antecedentes de úlcera prolongada por insuficiencia venosa crónica.
DM tipo 2, DLP. HTA.
Hábitos tóxicos: exfumador y exconsumidor de alcohol.
Encontrado sobre las 7:30 horas en el baño con hemiparesia izquierda, tras haber oído su mujer ruidos procedentes del mismo. El paciente se había levantado sobre las 7:00 horas; refiere haberse notado la debilidad en el baño.
- Hora de inicio de los síntomas: 7:30 horas. - Hora de llamada a neurología: 9:28 horas. - Hora de llegada a servicio de urgencias : 10:12 horas. - Hora de realización de estudio radiológico urgente: 10:33 horas. - Hora de inicio de perfusión rtpa IV: 11:00 horas.
Escala NIHSS basal: 19
NIHSS a la hora de la perfusión: 15 (hemiparesia 3/5, no limitación ocular
En angioTC hallazgos compatibles con ocusión M1-2 derecha. NIHS previo a inicio fibrinolisis 15 puntos (hemiparesia 3/5, no limitación ocular). Se inició tratamiento con Alteplasa iv por valoración inicial de escala de ASPECTS favorable, pero tras la revisión del mismo se consideró no favorable (ASPECTS 3-4) por lo que se decidió detener el tratamiento unos minutos tras comenzar la perfusión.
Más tardxe valoración NIHS 14 puntos , GCS 13 puntos (O3, M5, V5). TAC craneal infarto establecido hemisférico derecho con borramiento de surcos y foco milimétrico de microsangrado petequial, desviación LM 5 mm a la izquierda con colapso completo del VL derecho.
Ante la situación de deterioro clínico: Craniectomía descompresiva derecha por Infarto maligno de la arteria cerebral media derecha.