Hemorragia talámica
Hemorragia intracraneal, localizado en el tálamo.
En 1925 y en 1930 Lhermitte y Balduino definieron las características de la hemorragia talámica.
Fisher hizo hincapié en el trastorno del lenguaje y alteraciones de la motilidad ocular en la hemorragia talámica.
Epidemiología
Representa el 30% de las hemorragias cerebrales.
Fisiopatología
El sangrado frecuentemente se extiende y afecta a la cápsula interna, la región parieto-temporal y el mesencéfalo.
Clasificación
Según la localización en: anterior, dorsal, posterolateral, pósteromedial y global.
Según el tamaño en: grande (>20 mm) y pequeño (<20 mm).
Etiología
La etiología más frecuente es la hipertensión arterial (60%).
En las hemorragias talámicas se reconocen al menos dos tipos de hemorragias en el recién nacido a término. En algunos casos la hemorragia es aislada. El incidente se desconoce puesto que rara vez se estudian a estos niños.
A menudo se desconoce la etiología, pero en algunos casos se ha observado hemorragia después de la asfixia perinatal o en neonatos con persistencia de la circulación fetal con hipotensión arterial.
El diagnóstico se realiza por el ultrasonido, aunque se puede realizar una TAC para confirmar el mismo. No existe un tratamiento específico para los hematomas intracerebrales y aparentemente, se asocian muy pocas complicaciones en esta entidad, si es que en realidad se presenta alguna, aunque en ocasiones pueden presentar alteraciones motoras y sensitivas futuras 1)
Clínica
Dejerine y Roussy proporcionaron una descripción detallada del síndrome talámico.
Dada la complejidad en la organización de los núcleos talámicos, muchos de los estudios sobre hemorragias talámicas se han basado bien en el territorio arterial afectado (inferolateral, tuberotalámica, coroidea posterior, paramedianas), bien en la localización (anterior, dorsal, posterolateral, posteromediana o global), lo que se refleja en la gran diversidad de síntomas y signos asociados. Entre estos podemos destacar:
Anomalías en la motilidad ocular (parálisis de la mirada lateral y vertical, alteraciones en el reflejo de acomodación a la luz…) probablemente por la extensión al subtálamo. Si se extiende inferiormente, puede comprimir el mesencéfalo dorsal y puede haber alteraciones oculares más severas (pupilas mióticas arreactivas). También puede aparecer ptosis ipsilateral y miosis, nistagmo,
Trastornos del lenguaje, sobre todo, si afecta al hemisferio dominante.
Los hematomas grandes se extienden con mayor frecuencia a estructuras cercanas y producen más frecuentemente hidrocefalia, se asocian con más frecuencia a la presencia de alteración del nivel de conciencia, déficit motor severo, alteraciones oculomotoras, alteración de funciones superiores y hemianopsia, siendo peor su pronóstico, con mayor mortalidad y dependencia en las actividades de la vida diaria que los hematomas pequeños.
Diagnóstico
TAC cerebral sin contraste
Hematoma talámico grande sin irrupción ventricular.
Hematoma talámico pósteromedial izquierdo con irrupción ventricular.
Complicaciones
Por su proximidad al III ventrículo se puede producir con frecuencia irrupción ventricular una hidrocefalia obstructiva o la aparición tardía de una hidrocefalia normotensiva, que requiere colocación de una derivación ventricular permanente 2)
Tratamiento
El tratamiento por la elocuencia del tálamo ha consistido en cirugía mínimamente invasiva, tales como la evacuación guiada por estereotaxia y sus modificaciones 3) Esta se puede realizar para tratar a los pacientes con hemorragia intraventricular.
Durante la evacuación, se debe tener cuidado de no dañar la pared ventricular, plexo coroideo y venas. En particular, se debe recordar que la obstrucción de las venas provoca edema y hemorragia secundaria por congestión. Además, la lesión ependimaria perturba la adhesión del hematoma de la pared ventricular, de la misma manera que la lesión endotelial provoca trombosis intramural.
La evacuación neuroendoscópica de la hemorragia intraventricular asociada está siendo la modalidad de tratamiento de elección desde la década de 1990 4) 5) 6) 7).
En ciertos casos el hematoma causa una herniación cerebral u obstrucción del acueducto. En tales casos, la evacuación del hematoma puede contribuir a la reducción de la resistencia del flujo de LCR a través del acueducto 8).
El uso de un endoscopio rígido y un abordaje desde el punto de Keen al trígono colateral del ventrículo lateral mejora la eficiencia de la evacuación del hematoma talámico 9)
Drenaje ventricular externo
Aunque la cirugía endoscópica se ha relacionado con una menor shunt dependencia, y una menor estancia en UCI, lo cual puede disminuir la necesidad de una derivacion permanente 10).
Pronóstico
Depende del lado, dirección de la extensión, y el tamaño del hematoma.
Son de peor pronóstico que la hemorragia subcortical o putaminal 11) 12).
Casos clínicos
7349
Embarazo controlado por Colestasis gravidica. Serología positiva a Rubeola. Rotura prematura de membranas. SGB +. Cesárea. APGAR 10/10 . RNPT: (35+3sem). Sindrome de West, en seguimiento por Neurología infantil. Intervenido de hernia inguinal. Episodios previos de bronquitis.
31/10/2012 Hemorragia talámica abierta a ventrículos. Hidrocefalia post-hemorrágica. Reservorio ventricular Ommaya.
12/11/2012 Hidrocefalia posthemorrágica Derivación ventrículoperitoneal
17/05/2013 Hidrocefalia.Extracción de cateter distal al exterior
25/05/2013 Sospecha de infección de DVP.Retirada de Derivación ventrículoperitoneal. Drenaje ventricular externo.
31/05/2013 Hidrocefalia Derivación ventrículoperitoneal Hakim Medos 100
30/09/2013 Infección valvular Retirada Derivación ventrículoperitoneal + colocación Drenaje ventricular externo.
16/10/2013 Retirada drenaje ventricular externo y colocación Derivación ventrículoperitoneal.
17/10/2014 se cambia presión de DVP a 70 mmHg.
Tto. habitual: Depakine 200mg/ml: 1.8 ml12h.
Niño de 4 años traído a urgencias por cuadro de inicio brusco de vómitos en escopetazo y alteración del nivel de conciencia con hipoactividad y somnolencia.
2898Q
Varón de 65 años de edad que es encontrado en el suelo encontrándose estuporoso sin respuesta a estímulos y desconociéndose el tiempo de evolución (fue visto por última vez por la mañana y encontrado a las 21:25 horas)). Avisan al SAMU quienes lo encuentran con GSC 6 puntos (M4, V1, O1) con anisocoria pupilar derecha midriática e izqda puntiforme ambas paralíticas. Es llevado a urgencias de su hospital de referencia donde realizan TAC craneal evidencíandose hemorragia de gánglios basales izquierdos abierta a ventrículos.
EXPLORACIÓN FÍSICA Bajo efectos de sedo-relajación, IOT y conectado a VMI. Pupilas con ligera anisocoria, algo mayor la izqda pero ambas midriáticas y arreactivas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - TAC craneal importante lesión de alta densidad de aproximadamente 4 x 5.5 x 3.8cm, localizada en tálamo izquierdo, con halo periférico hipoecogénico, la cual produce efecto masa con desviación de la línea media. El sangrado drena hacia el espacio intraventricular, apreciando componente de sangrado en ambos ventrículos laterales, siendo mayor en el izquierdo. Dicho efecto masa condiciona herniación uncal
- POTENCIALES EVOCADOS ACÚSTICOS TRONCULARES Y SOMESTÉSICOS CORTICALES Los tiempos de conducción en las vías acústicas tronculares están moderadamente incrementados, con abolición de potenciales de córtex primario somestésico hemisférico izquierdo, congruente con la hemorragia de ganglios basales izquierdos. Controlar según evolución clínica.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: Drenaje ventricular externo
EVOLUCIÓN CLÍNICA: El paciente permanece 24 días en UCI. La PIC permanece en valores normales, sin sedación, abre ojos espontáneamente, hiperextiende con MSD, GCS 7 (O4, V1 M2) El drenaje de LCR (serohemático) ha sido abundante (150-200 cc/día). Ha disminuído a partir del 1-6-2014 (20 cc), se cierra el 2-6-2014, manteniendo PIC normal en las siguientes 24h. TAC de control 3-6-2014 sin hidrocefalia, se retira el drenaje. infiltrado en RX de tórax en base derecha, aislándose pseudomona otitidis en cultivo de aspirado traqueal del 20-5-2014. Ha permanecido afebril. El 22. 05. 2014 se realiza traqueostomía por ORL. El 4-6-2012 se recibe cutlivo de BAS con crecimiento de acinetobacter baumanni y E Coli,
El paciente se mantiene afebril, sin síndrome infeccioso, sin infiltrados en RX de tórax, se considera colonización.
Durante su estancia en planta el paciente mantiene situación neurológica sin cambios, dado que no requiere tratamiento neuroquirúrgico se solicita cambio de servicio a neurología.