Informe de alta de absceso cerebral
Motivo de Ingreso
Paciente de 56 años, que ingresa por absceso cerebral.
Antecedentes
Enfermedad actual
Exploración física
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Exploraciones complementarias
TAC craneal lesión parietal derecha hipodensa rodeada de un anillo realzado tras la administración de contraste de 4 x 4 x 3 cm con desviación de la línea media de 5 mm, acompañado de hidrocefalia obstructiva. Muy cerca del sistema ventricular.
Evolución
Mediante trépano se realizó drenaje y lavado con antibiótico con sonda intracavitaria el 20 de marzo 2018. Se remite muestra para análisis microbiológico. Se inicia antibioterapia.con Vancomicina Cefotaxima y Metronidazol. Seguimiento por UEI durante su ingreso.
Evolución clínica favorable.
En el día del alta se encuenta consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Herida seca.
RM cerebral sin y con contraste
En RM cerebral sin y con contraste del día: Resolución completa de lesión previa
GOS:5.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Trépano drenaje y lavado con antibiótico con sonda intracavitaria 20 de marzo 2018.
Tratamiento
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: