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Informe de alta de absceso epidural espinal

Motivo de Ingreso

Varón de 56 años, que ingresa por absceso epidural espinal.

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Dolor dorsal y pérdida de fuerza en miembros inferiores, desde marzo del 2018. Desde ayer incapaz de estar de pie.

Exploración física

Estado mental

Consciente, orientado.

Lenguaje

Lenguaje preservado

Pares craneales

Normales

Sistema motor

Sin alteraciones

Sensibilidad

Sin alteraciones sensitivas

Reflejos

Reflejos vivos y simétricos.

Coordinación

No dismetria. Romberg negativo.

Marcha y estática

Sin trastornos de la marcha.

Escala de Discapacidad ASIA

Exploraciones complementarias

RM espinal sin y con contraste lesión dorsal epidural rodeada de un anillo realzado tras la administración de contraste de 1 x 2 x 1,5 cm desde D6 a D9.

Evolución

Mediante laminectomía D6-D7 se realizó drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis microbiológico.

Se inicia antibioterapia.con Vancomicina Cefotaxima y Metronidazol.

Seguimiento por UEI durante su ingreso.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM espinal sin y con contraste del día: Resolución completa de lesión previa

GOS:5.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Laminectomía D6-D7, drenaje y lavado con antibiótico 20 de marzo 2018.

Tratamiento

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado

informe_de_alta_de_absceso_epidural_espinal.txt · Última modificación: 2019/09/26 22:30 (editor externo)