Informe de alta de estenosis de canal lumbar
Motivo de Ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por estenosis de canal lumbar.
Antecedentes
Enfermedad actual
Lumbalgia y claudicación neurógena desde Junio del año 2014, exacerbado desde el 2017, siendo incapaz de caminar en la actualidad más de 100 metros. Ha realizado tratamiento médico y rehabilitación sin mejoría.
Escala visual analógica
Escala visual analógica del dolor lumbar 50
Índice de discapacidad de Oswestry
Exploración física
Lasegue negativo
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Exploraciones complementarias
RM lumbar del 20 de Marzo 2018
Importante espondiloartrosis lumbar con estenosis severa de canal en L4-L5.
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a descompresión del canal mediante laminectomía L4 el 20 de marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Herida seca.
Mejoría clínica
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Descompresión del canal mediante laminectomía L4 el 20 de marzo 2018
Tratamiento
Paracetamol 1 c cada 8 horas si cefalea.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro de salud.
Retirar grapas en su centro de Salud a partir del
Evitar cargar peso
Puede deambular por terreno llano
Continuará con la misma medicación que venía tomando en su domicilio
HIBOR 3.500U.I. 10 JERINGAS PRECARGADAS 0,2ML. 1 JERINGA PRECARGADA cada día durante 10 días.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: