Informe de alta de hematoma subdural crónico
Motivo de Ingreso
Motivo de ingreso: Varón de 84 años, que ingresa por hematoma subdural crónico.
Antecedentes
Sin antecedentes de interés.
Enfermedad actual
Desde hace una semana torpeza motora y deterioro cognitivo , con episodios de incontinencia urinaria.
Esta mañana lo han encontrado tirado en el suelo.
Exploración física
Glasgow total: 14; Glasgow ojos: 4; Glasgow motor: 6; Glasgow verbal: 4; Consciente , desorientado en tiempo , orientado en espacio y persona. Hematoma en area frontal izquierda .
Exploraciones complementarias
TAC craneal
Hematomas subdurales en ambas convexidades de aspecto crónico-subagudos, el derecho de hasta 2.3 cm y el izquiedo de hasta 1 cm de espesor (medidos en eje coronal). Ambos presentan focos hiperdensos en su interior, sobre todo el derecho, en relación con sangrado agudo.
Desviación de la línea media a la izquierda de 0.6 cm
Evolución
Diagnóstico principal
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Trépano evacuación drenaje 20 de marzo 2018.
ver Hoja operatoria de drenaje por hematoma subdural crónico.
Tratamiento
Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Recomendaciones
Continuar con su medicación previa habitual.
Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.
Curas diarias de la herida
Retirar los puntos a partir del día
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: