Informe de alta de hidrocefalia crónica del adulto
Motivo de Ingreso
Varón de 67 años, que ingresa por hidrocefalia crónica del adulto.
Antecedentes
Enfermedad actual
Trastornos de la marcha, incontinencia urinaria y trastornos cognitivos de 2 años de evolución, que empeoran progresivamente.
NPH Score
International Consultation on Incontinence Questionnaire
Timed Get Up and Go Test
Exploración física
Consciente, desorientado.Lenguaje preservado
Escala de Coma de Glasgow 15
Motor:
Sensible:
Reflejos:
No dismetria. Romberg negativo. Marcha con amplia base de sustentación.
Exploraciones complementarias
RM cerebral sin y con contraste
Hidroceflia. Indice de Evans 0,45
Test de infusión
Test de infusión Rout 23
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a implantación de derivación ventrículoperitoneal GAV 5/35 el 20 de marzo 2018.
Evolución clínica
Evolución clínica favorable. Heridas secas, con buen aspecto. Afebril. Deambula de forma autónoma. Tolera vía oral sin dificultad.
TAC cerebral
En TAC cerebral del día 21 de marzo 2018 ausencia de complicaciones cateter en asta frontal derecha.
RX del trayecto
Normoposicionamiento de derivación ventriculoperitoneal.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Derivación ventrículoperitoneal GAV 5/35 20 de marzo 2018.
Tratamiento
Debe seguir con su tratamiento médico habitual.
Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Hibor 3500 UI/24h/sc durante 10 dias.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secarla bien, curar y cubrir nuevamente.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018 en su centro de salud
Evitar esfuerzos durante las próximas 3 semanas tras el alta.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: