informe_de_alta_de_traumatismo_craneoencefalico_leve

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 +====== Informe de alta de traumatismo craneoencefálico leve ======
  
 +===== Motivo de ingreso =====
 +
 +Mujer de 88 años, que ingresa por [[traumatismo craneoencefálico leve]] y [[hemorragia subaracnoidea traumática]].
 +
 +===== Antecedentes =====
 +
 +No [[Reacción adversa a medicamento]] (RAM).
 +
 +No refiere antecedentes médicoquirúrgicos de interés. 
 +
 +===== Enfermedad actual =====
 +
 +[[Caida casual]] por la escalera según los vecinos a las 11:40.
 +
 +Llegada del servicio de emergencias a las 11:55.
 +
 +No [[síncope]], no mareo. No vómitos, no confusión postcaida. Refiere golpe en cabeza y mano derecha.
 +
 +Glasgow 15.
 +
 +Llegada al Hospital a las 12:15.
 +
 +Glasgow 15, sin focalidad neurológica.
 +
 +===== Exploración física =====
 +
 +Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura sin alteraciones.
 +
 +No presenta signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo, heridas abiertas, hemotímpano o [[signo de Battle]], ni hematoma periorbitario (hematoma en ojos de mapache) 
 +No presenta datos que sugieran pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o nariz
 +
 +Consciente, orientado
 +
 +GCS 15
 +
 +Pupilas isocóricas y normorreactivas.
 +
 +Sin focalidad neurológica ni compromiso de pares craneales, lenguaje conservado
 +
 +Reflejos vivos y simétricos.
 +
 +Auscultación carótida y globo ocular sin alteraciones patológicas.
 +
 +===== Exploración complementaria =====
 +
 +[[Radiografía del cráneo]]: sin signos de fractura
 +
 +[[Radiografía cervical]]: sin signos de fractura y/o luxación.
 +
 +[[TAC]] cerebral: [[Clasificación de Marshall]] 2B
 +
 +[[Escala TAC de Rotterdam]]
 +
 +
 +===== Evolución =====
 +
 +Buena evolución posttraumática
 +
 +[[Glasgow Outcome Scale]] al alta de 5
 +
 +===== Diagnóstico principal =====
 +
 +[[Traumatismo craneoencefálico]].
 +
 +===== Diagnósticos secundarios =====
 +
 +===== Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos =====
 +
 +
 +
 +===== Tratamiento =====
 +
 +Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
 +
 +
 +===== Recomendaciones =====
 +
 +Curas diarias de la herida en su centro médico.
 +
 +Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018
 +
 +Recuerde que tiene usted la siguiente cita:
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 +===== Circunstancias al alta =====
 +
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 +===== Destino alta =====
 +
 +
 +===== Justificación del traslado =====
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