Informe de alta de hemorragia cerebral
Motivo de Ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por hemorragia cerebral.
Antecedentes
Enfermedad actual
Episodio brusco de cefalea en el día del ingreso a las 8 de la mañana.
Exploración física
Exploraciones complementarias
TAC cerebral
Hemorragia cerebral centrado en ganglios basales derechos con diámetros aproximados de 1,5 x 1,2 x 1,5 cm (ap x t x cc) y discreto edema perilesional asociado. No se abre a sistema ventricular. No se aprecia aumento de la talla ventricular sobre todo a nivel de astas temporales y tercer ventrículo, en relación con hidrocefalia. No ejerce efecto de masa ni desviación de línea media.
ABC/2: 1.0 mL (cm³)
Angio TAC
Sin signos de malformación vascular
Angiografía cerebral
Sin signos de malformación vascular
Angiografía cerebral de control
Sin signos de malformación vascular
Evolución
Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
En TAC cerebral de control resolución de la hemorragia, ausencia de hidrocefalia.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Tratamiento
Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Recomendaciones
Reposo relativo: evitar esfuerzos físicos.
Es aconsejable que siga controles de factores de riesgo cardiovascular por médico de atención primaria.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: