Mielopatía vacuolar
La vacuolización de la médula espinal, fundamentalmente en la sustancia blanca, ha sido descrita en diversas situaciones patológicas, carencias de vitamina B12 y ácido fólico, lupus eritematoso sistémico, cistinuria, hepatopatías con shunt porto-cava, por fármacos (hidrácidas) y por acción de sustancias tóxicas (hexaclorofeno, plomo).
La asociación de la mielopatía vacuolar con el SIDA fue descrita por primera vez en 1983. Se trata de una afección exclusiva del VIH, es decir, se debe a una afectación directa del virus sobre la médula espinal, por lo general se asocia al complejo demencia-SIDA (CDS). A pesar de que la mielopatía vacuolar asociada al SIDA es detectada en más del 50 % de los casos a los que se les ha realizado autopsia, con frecuencia no se reconoce en vida. La clínica es inespecífica y se caracteriza por disfunción esfinteriana, debilidad en los miembros inferiores, parestesias, trastorno de la marcha por la combinación de paraparesia espástica lentamente progresiva con una ataxia sensorial. Los principales signos son hiperreflexia osteotendinosa, espasticidad y disminución de la sensibilidad distal propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores. La prueba de Romberg es anormal. Habitualmente se presenta en fases avanzadas de la infección por el VIH, forma parte del conjunto de las alteraciones cognitivas consecutivas al CDS acompañante, a veces, los trastornos neurológicos concomitantes enmascaran la mielopatía sutil. El daño principal ocurre en la mielina; la degeneración axonal aparece secundariamente en casos severos.
Su patogenia no está clara, puesto que no se han observado signos de replicación viral activa en su forma pura. Se postulan como factores implicados las deficiencias nutricionales propias de estos pacientes, la presencia de otros procesos infecciosos y la acción de determinados fármacos a los que están expuestos. Se ha señalado que la deficiencia de s-adenosilmetionina (SAM, sigla en inglés) (un grupo metilo universal en los cerebros de los mamíferos y responsable de la metilación biológica que modifica a sustancias como la proteína básica de mielina, ácidos nucleicos, ácidos grasos, porfirinas, fosfolípidos, polisacáridos y aminas biogénicas -catecolaminas-) favorece el desarrollo de desmielinización, sobre todo, en la deficiencia de cobalamina, lo cual puede ser esencial en la patogénesis de la mielopatía vacuolar. Se ha intentado explicar este hallazgo por un excesivo consumo de SAM en las reacciones de metilación para reparar el daño inmunológico al SNC. Se desconocen las razones para esta aparente incapacidad del ciclo metil-transferasa para generar suficiente SAM. Desde el punto de vista patológico hay lesiones de desmielinización y vacuolización en los cordones posteriores y laterales de la médula, los cambios más intensos son en los cordones torácicos. Los hallazgos patológicos descritos se corresponden con una afectación focal o difusa de la sustancia blanca medular caracterizada por la formación de vacuolas intramielínicas de tamaño variable que se sitúan entre los axones y la vaina de mielina insuflándola. Las vacuolas suelen ser simétricas y predominan en los cordones posteriores y laterales de la médula.
El tratamiento de la mielopatía vacuolar ha mostrado ser inefectiva. Basado en las sugerencias fisiopatológicas de esta entidad y la experiencia clínica del empleo de SAM en la atención de diferentes afecciones como depresión y artritis, entre otras, se ha propuesto su uso en la mielopatía vacuolar. Si esta hipótesis es correcta, el aporte temprano de SAM en la enfermedad por VIH puede contribuir significativamente a reducir la incidencia tanto de mielopatía vacuolar como de demencia y neuropatía periférica. Se ha reportado respuesta clínica favorable con el empleo de la combinación de antirretrovirales con 2 nucleósidos análogos inhibidores de la reverso transcriptasa (zidovudina y didanosina) con un inhibidor de la proteasa del VIH.