-Pupilas fijas y dilatadas (8-9 mm): encefalopatía anóxica, agentes anticolinérgicos Ej: atropina. ¡OJO! en la RCP avanzada.

-Pupila fija y dilatada: herniación uncal (III par).

-Pupilas fijas y medias (4-6 mm): lesión mesencefálica, intoxicación por barbitúricos e hipotermia.

-Pupilas fijas y puntiformes: lesión del puente, opiáceos, pilocarpina (gotas oculares: glaucoma), agentes colinérgicos (organofosforados).

El reflejo luminoso es el más útil de los signos para diferenciar el coma metabólico del estructural

A. únicas causas metabólicas que producen pupila fija o dilatada: intoxicación por glutetirnida, encefalopatía anóxica, anticolinérgicos (incluida la atropina) y, en algunos casos, botulismo.

B. los opiáceos provocan pupilas pequeñas (miosis) con un pequeño margen de constricción y reacción lenta a la luz (en los casos de sobredosis aguda, la pupila puede ser tan pequeña que puede ser necesario utilizar una lupa para observar la reacción)