Tabla de Contenidos

Informe de alta de hemorragia cerebral

Motivo de Ingreso

Varón de 56 años, que ingresa por hemorragia cerebral.

Antecedentes

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Episodio brusco de cefalea en el día del ingreso a las 8 de la mañana.

Exploración física

Exploración física:

Consciente, orientado, sin focalidad neurológica

No rigidez de nuca.

Escala de Glasgow: 15

Afebril

Exploraciones complementarias

TAC cerebral

Hemorragia cerebral frontal de 20 ml de volumen sin irrupción intraventricular ni signos incipientes de hidrocefalia.

Angio TAC

Sin signos de malformación vascular

Angiografía cerebral

Sin signos de malformación vascular

Angiografía cerebral de control

Sin signos de malformación vascular

RM cerebral

Se descarta lesión angiográficamente oculta.

Evolución

Escala ICH: Puntuación 0

Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de Marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En TAC cerebral de control resolución de la hemorragia, ausencia de hidrocefalia.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Diagnóstico principal

Hemorragia cerebral.

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Tratamiento

Si cefalea Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Reposo relativo: evitar esfuerzos físicos.

Es aconsejable que siga controles de factores de riesgo cardiovascular por médico de atención primaria.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado