Durotomía

Apertura dural.

Cuando se habla de durotomía nos referimos generalmente a la durotomía incidental o accidental.

Los estudios han demostrado que la complicación más frecuente de la cirugía de la columna lumbar es la durotomía incidental, o perforación no planificada del saco tecal, con una incidencia que va del 0,3 al 13% (Jones y col., 1989; Rampersaud y col., 2006; Tafazal y col., 2005; Wiesel, 1985).

Tres estudios llevados a cabo por investigadores del estudio SPORT revelaron una incidencia del 2-4% para las microdiscectomías y una incidencia del 10% para el tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis degenerativa (Weinstein y col., 2006; Weinstein y col., 2007).

De 108.478 casos quirúrgicos presentados por los miembros de la Scoliosis Research Society desde el año 2004 a 2007, su incidencia fue de al menos un 1,6% de las cirugías de la columna vertebral, incluso entre los cirujanos experimentados. Estos datos proporcionan un punto de referencia general de las tasas de durotomía (Williams y col., 2011).

Los factores de riesgo identificados son la edad, el tipo de procedimiento, la osificación del ligamento longitudinal posterior, sexo, la osteoporosis y la artritis. Pero sobre todo la cirugia de revisión (Baker y col., 2012).

También, la espondilolistesis degenerativa y los quistes juxtafacetarios (Takahashi y col., 2012).

Según Ruban y O’Toole, la incidencia disminuiría en las cirugías mínimamente invasivas (Ruban y O’Toole, 2011).

De hecho el riesgo durante una microdiscectomía o laminectomía es de 1,8, y 5,3 %, respectivamente (Stolke y col., 1989).

Se suele producir en 4 zonas anatómicas críticas:

Margen caudal de la lámina craneal

Margen craneal de la lámina caudal

En el nivel de la hernia de disco

Parte medial de la articulación facetaria adyacente a la inserción del ligamento amarillo hipertrófico.

En los casos de presentación clínica tardía, las espículas óseas residuales pueden ser responsables de la punción del saco dural, por lo que se debe ser extremadamente cuidadoso en inspeccionarlos tras una exposición dural extensa (Brookfield y col., 2008).

Por el desarrollo de tejido cicatrizal, alteración anatómica, mal plano de disección y adherencia del tejido cicatrizal a la duramadre (Wiesel, 1985).

En los casos en los que no se reconoce durante la cirugía, la mayoría de los síntomas se presentan a las 48 horas de la intervención.

En los casos en los cuales no es visible o palpable la fístula de líquido cefalorraquídeo es importante reconocer la aparición de un dolor de cabeza ortostática, incluso días o semanas después de la cirugía de columna (Brookfield y col., 2008).

La sutura directa del defecto es el método de elección.

Los injertos biológicos que comprenden grasa, músculo, fascia, pueden ser usados para reforzar el cierre dural. Estos pueden ser suturados directamente con el defecto o aplicarse de forma “on-lay”, cuando el cierre dural es subóptimo.

Existe un consenso general de que, si es posible, el cirujano debe realizar una sutura primaria y prescribir reposo en cama con cabecera plana, durante 3-5 días.

Otras opciones quirúrgicas incluye el cierre del espacio muerto dorsal a la durotomía.

Drenaje lumbar externo.

Para grandes defectos durales puede ser necesario, aloinjertos como el pericardio bovino.

En la serie de Jankowitz y col., la aplicación de fibrina no redujo la incidencia de una fuga de LCR. Una explicación de este resultado negativo, es que en esta serie sólo la mayoría de los durotomías eran “graves” y por tanto un mayor riesgo de fugas. Hubo una falta de sesgo de selección para el uso de la fibrina para tales desgarros durales. Los cirujanos tendían a usar pegamento de fibrina en todas las reparaciones durales o evitar su uso por completo. Además, no hubo diferencias significativas entre las edades o sexo de los grupos que recibieron o no recibieron fibrina (Jankowitz y col., 2009).

Se ha asociado a una mayor duración del periodo de hospitalización, peor resultado neurológico y el desarrollo de fístulas de LCR, pero en general no afecta al pronóstico de la enfermedad, si se reconoce y trata adecuadamente (Desai y col., 2012; Guerin y col., 2012).

Las posibles secuelas incluyen la formación de un pseudomeningocoele, fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), fístula cutánea, aracnoiditis, meningitis, absceso epidural, o el deterioro del estado neurológico.

La fístula de LCR, predispone al paciente a mala cicatrización y dehiscencia de la herida.

Hematoma subdural, lo cual pone de manifiesto la necesidad de una evaluación completa de las cefaleas o deterioro neurológico tras cirugía de columna (Beier y col., 2009; Lu y col., 2002).

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