Informe de alta de absceso epidural intracraneal
Motivo de Ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por absceso epidural intracraneal.
Antecedentes
Enfermedad actual
Cefaqlea y pérdida de fuerza en miembros inferiores, desde marzo del 2018. Desde ayer incapaz de estar de pie.
Exploración física
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Exploraciones complementarias
TAC cerebral sin y con contraste
Absceso epidural intracraneal de 4 x 2 x 1,5 cm frontal
Evolución
Mediante craneotomía frontal se realiza evacuación drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018.
Se remite muestra para análisis microbiológico.
Se inicia antibioterapia con Vancomicina Cefotaxima y Metronidazol.
Resultado microbiológico
Seguimiento por UEI durante su ingreso.
Evolución clínica favorable.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Herida seca.
En RM cerebral sin y con contraste del día: Resolución completa de lesión previa
GOS:5.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Craneotomía frontal se realiza evacuación drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018
Tratamiento
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: