Informe de alta de cavernoma infratentorial
Motivo de Ingreso
Varón de 56 años, que ingresa por cavernoma infratentorial.
Antecedentes
Enfermedad actual
Cefalea brusca el 14 de marzo del 2018.
Exploración física
Estado mental
Consciente, orientado.
Lenguaje
Lenguaje preservado
Pares craneales
Normales
Sistema motor
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sin alteraciones sensitivas
Reflejos
Reflejos vivos y simétricos.
Coordinación
No dismetria. Romberg negativo.
Marcha y estática
Sin trastornos de la marcha.
Exploraciones complementarias
TAC cerebral
Lesión hemorrágica en hemisferio cerebeloso derecho bien definida, hiperdensa, con calcificaciones en su interior. No se observan signos de hidrocefalia.
RM sin y con contraste
Lesión en hemisferio cerebeloso de 1 x 2 x 2 cm En T1 se pueden observar zonas hiperintensas. En T2 se observa una halo hipointenso que rodea a la lesión En secuencias con contraste se observa ausencia o mínimo realce
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a exéresis del cavernoma cerebeloso el 20 de marzo 2018.
Se remite muestra para análisis histológico, que confirma la lesión como cavernoma.
Ingresa en Reanimación siendo dado de alta a planta el día 22 de marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Herida seca.
En RM de control del día 23 de marzo 2018 :
Resolución completa de lesión previa.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Exéresis a través de craneotomía suboccipital 20 de marzo 2018.
Tratamiento
Paracetamol 1 c cada 8 horas si cefalea.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: