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Informe de alta de hernia discal cervical

Motivo de ingreso

Mujer de 41 años, que ingresa de forma programada por hernia discal cervical para discectomía cervical y artrodesis por vía anterior.

Antecedentes

Enfermedad actual

Refiere cuadro de dolor cervical y braquial izquierdo hasta dedos I y II de la mano izquierdo así como intenso dolor escapular izquierdo, constante, que empeora con el decúbito, desde junio de 2017. No mejora con tratamiento médico ni rehabilitador.

VAS dolor cervical: 5

VAS dolor braquial: 8

Neck disability index

Escala europea de mielopatía

Exploración física

- Consciente alerta y orientada en tres esferas. No alteraciones del lenguaje. PPCC normales. - Fuerza muscular 5/5 en 4 extremidades. RLM:++ simetricos. RCP flexor bilateral. Hofman negativo. - Sin alteraciones de sensibilidad. - Marcha adecuada.

Exploración complementaria

Rx cervical Ap y Lateral

Rectificación de la lordosis cervical con cambios espondilóticos y uncartrosis

RM cervical

Rectificación de la lordosis cervical con cambios espondilóticos y uncartrosis en el nivel C5-C6, asociando gran hernia posteromedial lateralizada a la derecha que comprime el cordón medular, sin signos de mielopatía. Protrusiones discales posteromediales C3-C4 y C4-C5 y protrusión discal difusa C6-C7, que no contactan con el cordón medular. Leve uncartrosis izquierda C2-C3.

EMG

Radiculopatia C6 derecha.

Evolución

El postoperatorio ha cursado sin complicaciones. La paciente refiere una resolución de la braquialgia izquierda y dolor escapular, con leve cervicalgia. En los primeros días ha presentado un cuadro de disestesias en distribución C8 bilateral, sin afectación motora que ha mejorado progresivamente. No ha presentado focalidad. La herida se encuentra seca y sin acúmulo. Control radiográfico con prótesis normoposicionadas, sin complicaciones. Herida seca buen aspecto, sin signos de infección.

Tratamiento

Hibor 3500 UI jeringas precargadas: 1 inyección subcutánea al día durante 10 días.

Recomendaciones

1. Reposo relativo: evitar esfuerzos físicos y carga de pesos. Debe caminar todos los días aproximadamente 30 minutos al día por terreno llano. Evitar movimientos de flexión-extensión del cuello repetidos así como de elevación de los brazos. Por el momento se desaconseja conducir.

2. Cura diaria de la herida con Betadine y cubrir con apósito. Puede mojarse la herida para el aseo pero después debe secar bien, curar y cubrir nuevamente. Retirada de grapas en su centro de salud a partir del día 20/9/2018.

3. Revisión en consultas de Neurocirugía en la fecha indicada a continuación, previa realización de radiografía cervical de control cuya petición se adjunta y debe cursar al alta.

informe_de_alta_de_hernia_discal_cervical.txt · Última modificación: 2019/06/11 17:03 por administrador