Informe de alta de médula anclada
Motivo de Ingreso
Varón de 46 años, que ingresa por médula anclada.
Antecedentes
Enfermedad actual
Progresión insidiosa de mielorradiculopatía con disfunción de esfínteres, deterioro en la marcha, dolor lumbar, escoliosis y deformidad en los pies, así como la formación de úlceras plantares en zonas de anestesia.
Exploración física
Consciente, orientado, sin focalidad neurológica
Dificultad de la marcha
Afebril
Exploraciones complementarias
RM lumbar
Lesión concordante con médula anclada…
Evolución
Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a desanclaje medular el 20 de marzo 2018.
Evolución clínica favorable.
En RM lumbar de control sin signos de complicación.
En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.
Diagnóstico principal
Diagnósticos secundarios
Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos
Desanclaje medular 20 de marzo 2018.
Tratamiento
Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.
Recomendaciones
Curas diarias de la herida en su centro médico.
Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018
Recuerde que tiene usted la siguiente cita: