GUIA ESPÉCIFICA DE ACTUACIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES

Dr. Alejandro Carratalá Ballesta

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. ALCANCE

4. PERSONAL IMPLICADO

5. DESCRIPCIÓN DE LA GUIA DE ACTUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL ADULTO

6. CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y/O REGISTROS

7. BIBLIOGRAFÍA

8. ANEXOS

9. ENLACES DE INTERÉS

10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

11. ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO Y CONTROL DE CAMBIOS

Cambio con respecto al año 2017

Se denomina traumatismo cráneoencefálico (TCE) a la lesión cerebral aguda que resulta de la aplicación de energía mecánica al cráneo a partir de fuerzas físicas externas bien por impacto directo, como consecuencia de fuerzas de aceleración o desaceleración, o lesiones penetrantes.

También hay controversia con la definición Definición del traumatismo craneoencefálico

Existen varios puntos de controversia a la hora de establecer pautas de actuación en el manejo de los pacientes con traumatismo cráneoencefálico leve.

La primera dificultad que nos encontramos a la hora de analizar la literatura disponible es que no hay un consenso claro en cuanto a la definición de TCE leve.

Según el Congreso Estadounidense de Medicina de Rehabilitación, la lesión cerebral traumática leve es: “una interrupción fisiológica de la función cerebral inducida traumáticamente”, que se manifiesta por cualquiera de las siguientes características:

 Cualquier período de pérdida del conocimiento

 Cualquier pérdida de la memoria inmediatamente anteriores o posteriores después del accidente.

 Cualquier alteración en el estado mental en el momento del accidente

 Siempre que la gravedad de los déficits no conduzca a una puntuación menor a 13 puntos en la Escala de Glasgow (GCS).

El traumatismo cráneoencefálico leve puede dar lugar a cambios neuropatológicos, pero se cree que los síntomas clínicos agudos reflejan una alteración de la función cerebral más que una lesión estructural. Una minoría de pacientes que presentan traumatismo cráneoencefálico leve tienen anomalías intracraneales significativas, que incluyen fracturas y/o hemorragias intracerebrales (lo sustituiría por intracraneales) (hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, hematoma epidural o intraparenquimatosa (lo sustituiría por cerebral ya que esta incluye la intraparenquimatosa e intraventricuar), ya sea en el momento del traumatismo o durante su evolución posterior.

El término “[[conmoción cerebral]]” se utiliza a menudo como sinónimo de traumatismo cráneoencefálico leve, pero deberíamos reservar este término para describir el cuadro clínico que una persona puede experimentar después de sufrir un TCE leve y que incluye: cefalea, náuseas , vómitos , mareo, alteración del equilibrio, visión borrosa o doble, sensibilidad a la luz o al ruido , disminución de la concentración , problemas de memoria, torpeza mental fatiga, lentitud , tristeza , alteración del humor , irritabilidad, amnesia , alteración de la fuerza , de la sensibilidad o de la coordinación.

Es importante diferenciar el TCE leve que incluye pacientes con mecanismo lesional capaz de producir daño encefálico de las contusiones craneales producidas por mecanismos lesionales de bajo impacto, sin pérdida de conocimiento y con Glasgow 15. (ej: caídas de escasa altura, traumatismos banales con objetos fijos).

Según la Escala de Coma de Glasgow el TCE leve se define por una puntuación de Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 13 a 15, medida aproximadamente 30 minutos después de la lesión (Anexo 1).

En esta guía, hemos aceptado, como muchos autores, la recomendación de clasificar a los pacientes con una puntuación GCS de 13 puntos como lesión cerebral moderada (aunque por definición sería GCS de 9 a 12), ya que el pronóstico y sus complicaciones parecen más similares.

El segundo punto importante a la hora de valorar a pacientes con TCE es la realización de una correcta valoración neurológica y del estado mental, ya que pueden presentar síntomas sutiles no detectados en la exploración neurológica convencional. Por ello tenemos disponibles diferentes escalas de valoración estandarizadas de la conmoción cerebral (Anexo 2 y Anexo 3).

En cuanto a la realización de pruebas de imagen, nos encontramos que el TAC de cráneo es la prueba de elección en los pacientes que acuden a urgencias con traumatismo craneoencefálico leve, ya que la mayoría de las lesiones intracraneales son visibles en el TAC. La disponibilidad de realización de TAC craneal de manera urgente y la alta incidencia de esta patología ha llevado a un incremento progresivo de su realización, con el consiguiente aumento de costes, prolongación de estancias hospitalarias, así como de la radiación que supone, obligando a desarrollar protocolos que identifiquen aquellos casos que realmente puedan presentar una lesión intracraneal.

Además, se han desarrollado y validado varias escalas para asegurar un uso apropiado de los estudios de imagen en traumatismo craneoencefálico; La regla canadiense de TC craneal (CCHR) (Anexo 4), los criterios de Nueva Orleans (NOC) (Anexo 5), los criterios del Estudio II de utilización de radiografías X de emergencia nacional (NEXUS II) (Anexo 6), que establecen una serie de factores de riesgo para presencia de lesión intracraneal en el TAC.

Además en los últimos años ha habido a un gran avance en el estudio de los biomarcadores de lesión cerebral. Uno de los más estudiados en este campo es la proteína S100B, que ha sido validada como marcador de lesión cerebral por su utilidad para discriminar pacientes con traumatismo craneoencefálico leve con bajo riesgo de lesión intracraneal por su alta sensibilidad y valor predictivo negativo (100%), lo que permite reducir el número de pacientes que deben realizarse un TAC de cráneo.

Finalmente, hay un subgrupo de pacientes que pueden tener riesgo de desarrollar complicaciones intracraneales tardías. En esta guía revisamos que pacientes necesitan ingreso hospitalario tras un TCE leve para observación y reevaluación así como las medidas diagnósticas y terapéuticas indicadas durante su estancia hospitalaria. Por ello el objetivo del presente protocolo es establecer un procedimiento de actuación en el Servicio de Urgencias que garantice la valoración adecuada de pacientes con TCE leve, determinar cuáles de estos pacientes precisan la realización de una prueba de imagen, en qué casos pueden ser dados de alta del servicio de urgencias y en que otros casos precisan ingreso hospitalario para observación, así como la necesidad de realización de una prueba de imagen de control durante su ingreso.

Establecer una pauta de actuación estandarizada y homogénea que garantice la adecuada atención a los pacientes con TCE leve en nuestro servicio de urgencias

Establecer un procedimiento específico de actuación en el Servicio de Urgencias que garantice la información y la coordinación de todos los recursos existentes dedicados a la atención de los pacientes con traumatismo cráneo encefálico leve.

Este procedimiento será de aplicación a todo el personal del Servicio de Urgencias Generales del Hospital General Universitario de Alicante.

PERSONAL RESUMEN DE FUNCIONES

Facultativo/a

 Facultativos/as de urgencias: las propias del/la facultativo/a de urgencias,

 Facultativos/as de otras especialidades: las propias de la especialidad,

 Jefe/a de la Guardia: coordinar y garantizar el cumplimiento del protocolo

Enfermera

 Triaje de Urgencias: valoración de triaje y las descritas en el protocolo

 Enfermera de Urgencias: atención integral de enfermería a la paciente

TCAE

 Realizarán sus tareas designadas en su puesto de trabajo en Urgencias.

Personal Administrativo

 Se encargará de realizar la admisión de la paciente en Urgencias.

Celador/a  El equipo de celadores realizarán las tareas propias de apoyo en Urgencias

El principal objetivo en el tratamiento de pacientes con sospecha de traumatismo craneoencefálico leve es la detección de las lesiones intracraneales y la prevención de futuras complicaciones.

Triaje del paciente y prioridad de atención

Al detectar en la sala de triaje de enfermería pacientes con traumatismo craneoencefálico se realiza una valoración inicial que incluye:

 Presión arterial

 Frecuencia cardiaca

 Temperatura

 Saturación de 02 por pulsioximetría

 Escala de Coma de Glasgow (GCS)

 Glucemia capilar

 Valoración de posibles lesiones asociadas

Ubicación del paciente según etiología del TCE, nivel de consciencia y situación clínica

Paciente con patología médica causante del TCE (Ejemplo: hipoglucemia, intoxicación etílica, mareo o sincope, crisis epiléptica,etc… con TCE secundario):

- Puntuación en la escala de coma de Glasgow igual a 14 o 15: el paciente se derivará para su atención al área de encamados de urgencias médicas (nivel 2).

- Puntuación en la escala de coma de Glasgow entre 9 y 13 el paciente se derivará para su atención al área de encamados de urgencias médicas (nivel 2), y se ubicará en box individual monitorizado.

- Si el paciente presenta una puntuación en la GCS menor o igual a 8, fracturas de cráneo complejas o lesiones craneales penetrantes, o GCS entre 9 y 13 e hipotensión marcada (TAs <100) o insuficiencia respiratoria (sat o2<90 %con oxigenoterapia) o agitación severa se ubica en la sala de críticos-BOX RCP.

Pacientes con TCE secundario a caída accidental sin patología médica aparente: - Puntuación en la escala de coma de Glasgow 14-15: el paciente se derivará para su atención al área de urgencias de traumatología (BOX TR). Si presenta herida inciso contusa con sangrado activo pasará inmediatamente a sala de curas de traumatología precisando valoración inmediata por personal médico y/o enfermería.

- Puntuación en la escala de coma de Glasgow entre 9 y 13 el paciente se derivará para su atención al área de encamados de urgencias médicas (nivel 2), y se ubicará en box individual monitorizado.

- Si el paciente presenta una puntuación en la GCS menor o igual a 8, fracturas de cráneo complejas o lesiones craneales penetrantes, o GCS entre 9 y 13 e hipotensión marcada (TAs <100) o insuficiencia respiratoria (sat o2<90 %con oxigenoterapia) o agitación se ubica en la sala de críticos-BOX RCP.

Evaluación en urgencias:

La evaluación y el manejo inicial de los pacientes con TCE leve consiste independientemente de su ubicación en urgencias en:

- Recogida de constantes vitales si no estuvieran recogidas en área de triaje (TA, FC, Tª, SpO2, puntuación de coma de Glasgow y glucemia capilar).

- Se debe completar un examen neurológico lo antes posible para determinar la gravedad clínica del TCE: Escala de Coma de Glasgow (GCS), diámetro y reactividad pupilar, movimientos de descerebración/decorticación y asimetrías motoras.

- Datos importantes a recoger en la historia clínica:

Antecedentes personales:

 Alergias

 Tóxicos

 Alteraciones de la coagulación

 Uso de anticoagulantes o antiagregantes orales

 Portadores de derivaciones para el tratamiento de la hidrocefalia: derivación ventrículo-peritoneal.

Enfermedad actual:

 Mecanismo lesional

 Tiempo transcurrido desde el traumatismo

 Manifestaciones clínicas:

 Existencia de perdida de consciencia y duración (>15 min asocia mayor frecuencia de lesiones intracraneales)

 Amnesia postraumática

 Presencia o ausencia de vómitos

 Cefalea holocraneal o focal en lugar del traumatismo

 Convulsiones

 Síntomas neurológicos que presenta el paciente: confusión, desorientación, amnesia, mareo (vértigo o alteración del equilibrio), alteración de la coordinación, alteración de la expresión verbal (lenta), déficit de atención, discurso incoherente, labilidad emocional desproporcionada, déficit de memoria. Mas raramente puede ocurrir amnesia global, ceguera cortical, alteración de pares craneales, vértigo, nistagmo o convulsiones  Otros síntomas neurológicos como debilidad de las extremidades o hemiparesia, déficit del campo visual, anormalidad pupilar o síndrome de Horner NO son característicos del TCE leve no complicado

Exploración física:

 Examen neurológico completo que incluya;

 Escala de Coma de Glasgow (GCS)

 Diámetro y reactividad pupilar

 Movimientos de descerebración/decorticación y asimetrías motoras

 grado de amnesia asociado al TCE, interrogando sobre los sucesos anteriores al TCE y los posteriores

 Evaluación del estado mental. El examen del estado mental debe incluir una evaluación de la memoria a corto plazo, así como de la atención y la concentración (las pruebas de orientación temporoespacial son insuficientes)

 Pares craneales

 Lenguaje

 Fuerza y sensibilidad

 Coordinación

 Marcha, tándem, Romberg

 ROT y RCP

 Presencia de heridas en cuero cabelludo o sospecha de fracturas craneales

 Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal, osteoarticular y vascular periférico.

Factores de riesgo para presentar lesión intracraneal.

- Edad ≥ 65 años

- Puntuación en la escala de coma de Glasgow < 15 a las 2 h del traumatismo

- Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, líquido cefalorraquídeo otorrea/rinorrea, signo de Battle)

- Sospecha de fractura de cráneo (abierta o deprimida)

- Mecanismo lesional de alto riesgo (atropello de peatón o ciclista por vehículo a motor; ocupante despedido de un vehículo a motor; caída de una altura >1 m o de 5 escalones

- Cefalea persistente

- Amnesia de > 30 min antes del accidente

- Déficits neurológicos focales

- Convulsiones

- Alteración del comportamiento

- Presencia de diátesis hemorrágica o uso de anticoagulantes

- Uso de antiagregante en mayores de 65 años

- Presencia de válvulas de derivación ventrículo-peritoneal

- Deterioro neurológico progresivo

- Reingreso de paciente con un TCE.

- Intoxicación por drogas o alcohol y sospecha de TCE.

Estratificación del riesgo de lesión intracraneal en TCE leve y necesidad de realización de TAC craneal:

- Riego BAJO de lesión intracraneal: GCS 15 y sin factores de riesgo; puedan ser dados de alta del hospital sin ningún estudio complementario (de imagen o analítico).

- Riesgo MODERADO de lesión intracraneal: GCS 14 y sin factores de riesgo o GCS 15 sin factores de riesgo, pero con pérdida de conciencia o vómitos repetidos (≥2), se realizará determinación de la proteína S100B si han transcurrido menos de 6 h después del trauma (precisa de petición de analítica independiente). Si la proteína S100B es inferior a 0,10 μg/l, el paciente puede ser dado de alta sin realización de TAC cerebral. Si han transcurrido más de 6 horas desde el TCE, precisarán de realización de TAC craneal.

- Riego ALTO de lesión intracraneal: GCS 14 o 15 y cualquier factor de riesgo; deben someterse a TAC cerebral.

Pruebas complementarias:

o A todo paciente con TCE leve con riesgo moderado y alto de lesión intracraneal, se le realizará una analítica sanguínea urgente (perfil TCE) con hemograma, bioquímica y coagulación, ECG 12 derivaciones, Rx de tórax y niveles de tóxicos (si existe sospecha clínica)

o Proteína S- 100-B: se determinará en todos los casos de TCE leve de riesgo moderado y alto de lesión intracraneal con asistencia en urgencias y tiempo menor de 6 horas desde el traumatismo.

o No está indicada la radiografía de cráneo en ningún caso.

o No está indicada la ecografía transcraneal

o Se realizará TAC craneal según la estratificación del riego de lesión intracraneal a:

o Todos los pacientes de alto riesgo de presentar lesión intracraneal

o A los pacientes de riego moderado con S100B > 0,10 μg/l determinada antes de las 6 horas post TCE

o A los pacientes de riesgo moderado a los que no se les ha podido realizar la determinación de S100B antes de las 6 horas post TCE.

o Se ampliará el estudio con TAC Cervical a aquellos pacientes con sospecha de lesión cervical

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones para la cirugía urgente después de una lesión craneal se basan en el estado neurológico, generalmente definido por la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y los hallazgos obtenidos en TC cerebral. Se realizará valoración individualizada de cada paciente con lesión intracraneal objetivada en el TAC por neurocirugía que determinará la actitud a seguir.

Manejo en casos especiales:

Paciente anticoagulado:

Realizaremos ingreso en observación de UCE a todos los pacientes con tratamiento anticoagulante, con TCE leve y TAC normal para observación clínica y control evolutivo periódico.

Se repetirá el TAC en el caso de aparición de focalidad neurológica o deterioro del nivel de consciencia medido con Escala de Coma de Glasgow o convulsiones.

En caso de anticoagulación con acenocumarol o warfarina y alteración del INR fuera de rango (en exceso) se realizará hoja interconsulta por Orion a hematología para nueva pauta previa al alta hospitalaria.

Embarazo:

El feto tiene poca exposición a la radiación de la TC craneal debido a distancia del feto a la cabeza. El riesgo de exposición disminuye si se utilizan medios de protección Por ello el estudio de una paciente embarazada con TCE leve no difiere del manejo general de los pacientes con TCE leve.

Precisara siembre valoración del bien estar fetal (sobre todo si gestación mayor a 24 semanas)

Antiagregación:

No esta indicado el ingreso en observación de UCE a pacientes con tratamiento antiagregante, asintomáticos y con TAC cerebral normal.

DESTINO DEL PACIENTE

Alta a domicilio:

Pacientes con TCE leve, con Glasgow 15, sin factores de riesgo y exploración normal pueden ser dados de alta a domicilio sin realización de pruebas complementarias con recomendaciones verbales y escritas (Anexo 8).

Pacientes con TCE leve con Glasgow 15 sin factores de riesgo con exploración normal pero con pérdida de consciencia o vómitos, con S100B negativa o con TAC normal pueden ser dados de alta a domicilio con recomendaciones verbales y escritas (Anexo 8).

Observación de UCE:

 Pacientes con TCE leve con Glasgow 15 con exploración y TAC normal, pero con coagulopatía o tratamiento anticoagulante, deberán ser ingresados en OBSERVACIÓN UCE – TRAUMA durante 24horas para control evolutivo.

 Pacientes con TCE leve con Glasgow 14 con S100 negativo o TAC normal, o pacientes Glasgow 15 con TAC normal pero que persistan muy sintomáticos (cefalea o vómitos) deberán ser ingresados en OBSERVACIÓN UCE TRAUMA para control evolutivo durante 24 horas.

 Pacientes sin soporte familiar deberán ser ingresados en OBSERVACIÓN UCE – TRAUMA para control clínico durante 24 horas.

En OBSERVACIÓN UCE - TRAUMA estarán a cargo del facultativo de urgencias responsable del área de traumatología durante 24 horas con reevaluaciones periódicas (constantes vitales, GCS y situación clínica).

Valoración por Neurocirugía:

Pacientes con TCE leve y con lesión cerebral secundaria al traumatismo craneoencefálico deberán ser valorados por Neurocirugía y será dicho especialista el que tome la decisión sobre el manejo y destino del paciente al ingreso/alta.

Valoración por Neurología:

Podrán ser valorados por Neurología aquellos pacientes con TCE leve y TAC normal con los siguientes síntomas:

- Presencia de alteración neurológica en la exploración no explicable por el traumatismo craneoencefálico o la conmoción cerebral.

- Que hayan tenido alguna convulsión.

En cualquier caso, se realizará una valoración individualizada de cada caso para decidir el destino del paciente.

En el caso de que la causa del TCE sea una patología médica por la que precise ingreso, el destino del paciente será el servicio responsable del estudio y tratamiento de esa patología médica (Ej1: paciente anticoagulado con TCE leve 2º a síncope de perfil cardiogénico y TAC cerebral normal debería ingresar en cardiología) o si precisa ingreso por otra lesión traumática además del TCE leve y con TAC cerebral normal debería ingresar en el servicio encargado del tratamiento de esa patológica (Ej2: fracturas costales múltiples en cirugía torácica o Ej3: fractura de fémur en traumatología,etc…).

Manejo durante su estancia en observación de UCE TRAUMA:

DIETA:

o si el paciente esta asintomático, se pautará su dieta habitual.

o si el paciente tiene algún síntoma neurológico, se mantendrá a dieta absoluta.

ANTICOAGULACIÓN:

- Verificar que el paciente está en tratamiento anticoagulante.

- Si está en tratamiento con ACOD; se retira anticoagulación hasta el alta médica 24 horas después del TCE (y se hará constar en PRISMA en el apartado de “cuidados de enfermeria”) - En el caso de que este en tratamiento con AVK:

o Determinar el INR en urgencias.

o El INR está en rango terapéutico o subterapéutico; se retira anticoagulación hasta el alta médica 24 horas después del TCE (y se hará constar en PRISMA en el apartado de “cuidados de enfermeria”). No precisa de cara al alta médica ajuste de pauta por hematología.

o El INR esté supraterapéutico; contactaremos con Hematólogo de guardia con interconsulta urgente y se prescribirá lo indicado por ellos.

- En el caso de que este con heparinas (HBPM, heparina sódica, etc…) se retirará la anticoagulación hasta el alta médica 24 horas después del TCE.

- Anticoagulación al alta:

o En el caso de que este en tratamiento con ACOD o HEPARINA; se mantiene pauta habitual.

o En el caso de que este en tratamiento con AVK:

 se realizará un INR en OBSERVACIÓN previo al alta hospitalaria.

 se realiza interconsulta urgente a Hematología-Coagulación para nueva pauta AVK (si el INR esta supraterapéutico )

 “Ruego pauta de anticoagulación para alta en paciente con TCE”

 Se hará constar el valor del INR realizado en OBSERVACIÓN. Criterios para repetir el TAC durante su estancia en observación:

 Déficit neurológico de nueva aparición o convulsiones.

 Disminución de ≥ 2 puntos en la escala de coma de Glasgow

Completado el periodo de observación sin incidencias, y previa exploración neurológica podrán recibir el alta médica con recomendaciones orales y escritas.

CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA AL ALTA DE URGENCIAS: De cara a homogeneizar los diagnósticos al alta de los pacientes atendido con TCE leve en urgencias para poder facilitar el análisis de los pacientes atendidos con esta patología. Utilizaremos como diagnósticos: Contusión craneal: Pacientes atendidos con traumatismos banales en área craneal con mecanismo lesional de poca entidad. TCE leve: Pacientes atendidos con traumatismos de cierta entidad en área craneal, que se encuentren asintomáticos y sin que se objetive lesión estructural en la prueba de imagen Conmoción cerebral: Pacientes atendidos con traumatismos en área craneal, que presentes o hayan presentado síntomas secundarios a dicho traumatimo como cefalea , náuseas , vómitos , mareo, alteración del equilibrio, visión borrosa o doble, sensibilidad a la luz o al ruido , disminución de la concentración , problemas de memoria, torpeza mental fatiga, lentitud , tristeza , alteración del humor , irritabilidad, amnesia , alteración de la fuerza , de la sensibilidad o de la coordinación , sin que se objetive lesión estructural en la prueba de imagen. En el caso de que en la prueba de imagen encontremos algún tipo de lesión estructural el diagnóstico del paciente corresponderá a dicha lesión: Fractura craneal, hematoma subdural, hemorragia subaracnoideo , hematoma epidural, hemorragia intraparenquimatosa, focos contusivos hemorrágicos, etc … Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 17 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 17 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021

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Anexo I: Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow Puntuación Apertura ocular Espontanea 4 Respuesta a la voz 3 Respuesta al dolor 2 Sin apertura ocular 1 Mejor respuesta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta verbal 1 Mejor respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Sin respuesta motora 1 CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO SEGÚN LA PUNTUACION EN LA ESCALA DE CÓMA DE GLASGOW (GSC) MODIFICADA PUNTUACION GSC GRAVEDAD TCE MENOR O IGUAL A 8 TCE GRAVE 9 a 13 TCE MODERADO 14 a 15 TCE LEVE Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 22 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 22 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 Anexo 2 Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 23 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 23 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 Anexo 3: Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 24 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 24 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 Anexo 4: Regla canadiense Edad ≥ 65 anos Puntuación en la escala de coma de Glasgow < 15 a las 2 h del traumatismo Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, líquido cefalorraquídeo otorrea/rinorrea, signo de Battle Sospecha de fractura de base de cráneo (abierta o deprimida) Mecanismo peligroso de la lesión (trauma de un transeúnte o ciclista por un vehículo rodado a motor; ocupante eyectado de un vehículo a motor; caída de una altura >1 m o de 5 escalones Más de un episodio de vómitos Amnesia de > 30 min antes del accidente Déficit neurológico Convulsión Presencia de diátesis hemorrágica o uso de anticoagulantes orales Reingreso de paciente con TCE Anexo 5: Criterios de New Orleans Dolor de cabeza Vómitos Edad > 60 anos Intoxicación por drogas o alcohol Amnesia anterógrada persistente Signos visibles de trauma por encima de la clavícula Convulsiones Anexo 6: Los criterios del Estudio Nacional de Utilización de Radiografías X de Emergencia II (NEXUS II) fractura de cráneo significativa hematoma del cuero cabelludo déficit neurológico alteración del nivel de alerta (GCS ≤14) comportamiento anormal coagulopatía vómitos persistentes Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 25 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 25 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 ANEXO 7: REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN: valoración individualizada Tratamiento anticoagulante Agente reversor Anticoagulantes anti-vit K Complejo protrombínico (octaplex) : la dosis depende del INR y del peso del paciente : Prothromplex (600ui vial) INR 2 a 4; 25 units/kg INR 4 a 6; 35 units/kg INR>6; 50 units/kg Dosis máxima 3000 units Octaplex: 500 /1000 ui vial: INR 2- 2.5 à0,9 –1,3 ml de Octaplex/kg peso INR 2.5-3 à1,3 – 1,6 ml de Octaplex/kg peso INR 3- 3.5 à1.6 – 1,9 ml de Octaplex/kg peso INR>3 à> 1,9 ml de Octaplex/kg peso Dosis máxima 120 ml Vitamina k/fitomenadiona: 10 MGR IV HBPM Sulfato protamina: 1 mgr (0.1 ml) por cada 100ui de heparina. Dabigatran (Pradaxa) Idarucizumab (Praxbind). Dosis: 5 gramos iv Complejo protrombínico 50 ui /kg Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Andexanet alfa (Ondexxya) cuando esté disponible, se administrará según protocolo específico Complejo protrombínico: una dosis fija de 2000 unidades o una dosis basada en el peso de 25 a 50 unidades por kg Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 26 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 26 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 ANEXO 8: HOJA RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES Usted ha sufrido un traumatismo craneoencefálico leve. La exploración y las pruebas realizadas no presentan signos de gravedad, pero es conveniente que durante las próximas 24 horas siga las siguientes recomendaciones: -Procure estar en reposo, evite las luces y ruidos intensos. -Si tienen dolor de cabeza tome la medicación analgésica prescrita. -Tome alimentos ligeros, no se esfuerce en comer si no tiene apetito. -Aplique hielo en la zona del traumatismo. -Ha de estar en compañía de alguna persona para que esta pueda advertir de los signos de alarma, en caso de que aparezcan. -Puede dormir, pero tendrá que ser despertado cada 3-4 horas. -No debe beber alcohol o tomar calmantes fuertes al menos hasta tres días después del accidente. -Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una vida normal. -Si le han dado puntos de sutura, se debe realizar curas con povidona yodada todos los días, mantener la herida seca y quitar a los 7 días en su centro salud. Los signos de alarma a vigilar: -Pérdida de conocimiento -Tendencia somnolencia -Dolor de cabeza persistente que no mejora con la medicación -Mareo cada vez más acentuado -Vómitos bruscos o persistentes -Irritabilidad, alteración del carácter o actitudes anormales -Dificultad para hablar o expresarse -Desviación comisura bucal -Desviación de la mirada a un lado -Cualquier anomalía de la visión -Tamaño pupilar muy diferente -Pérdida de fuerza en alguna extremidad -Convulsiones -Aparición de hemorragia o líquido acuoso por el oído o por la nariz -El pulso es demasiado lento o rápido Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 27 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 27 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021

 https://www.braintrauma.org/coma/guidelines  http://advancedbleedingcare.org/

Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 28 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 28 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 29 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 29 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 30 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 30 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 Departamento de Salud Alacant-Hospital General Página 31 de 31 Guía específica de actuación en TCE leve en el Servicio de Urgencias Generales D-001 Hoja nº Última Revisión 31 Servicio Urgencias Hospital General Alicante Dr. Alejandro Carratalá Ballesta 01 12 2021 6. REDACCIÓN DEL DOCUMENTO Y REVISIÓN 7. ELABORADO APROBADO Alejandro Carratalá Ballesta (Servicio de Urgencias) Elena Martínez Beloqui (Servicio de Urgencias) Pere Llorens. Jefe de Servicio de Urgencias Generales Rogelio Pastor. Jefe de Sección de Urgencias Generales Fecha: 24/4/22 Fecha: 24/4/22 Este protocolo será revisado siempre que las circunstancias lo requieran y, en especial, ante modificaciones sustanciales de los protocolos y/o procedimientos en la materia, dictados por las Autoridades Sanitarias. La modificación del protocolo incluirá la comunicación a los responsables de las áreas / servicios y unidades afectados por el protocolo, así como a la totalidad de los profesionales del Servicio de Urgencias Generales Asimismo, se modificará con carácter inmediato en la intranet del Departamento, en caso necesario. Edición Fecha Descripción de cambios Páginas 01 24-04-2022 Elaboración del documento 31 02 XX-XX2021 Revisión del documento XX