Guías de Práctica Clínica (GPC)
Las Guías de Práctica Clínica son una exposición de principios o recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para facilitar la toma de decisiones apropiadas en la atención a los pacientes en situaciones clínicas específicas.
Estan basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación del riesgo y beneficio de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes” .
En España, la puesta en marcha del Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el 2004 y del Programa de GPC en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en el 2006, ambos coordinados por GuíaSalud, ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio.
La calidad en las guías de práctica clínica del Catálogo y del Programa de GPC en el SNS se consigue, en el caso del Catálogo, a través de la valoración de las guías en base a seis criterios, y en el caso del Programa, gracias a la metodología empleada en la elaboración de sus guías y al área de coordinación que se lleva a cabo desde GuíaSalud.
En octubre de 2012, el Programa de GPC en el SNS lanzó el proyecto de exposición pública de las guías del Programa. Con la exposición pública se busca recoger la opinión de grupos que no han participado en las fases previas de redacción y revisión externa de las guías del Programa. Se invita a todas aquellas sociedades, organizaciones y entidades sanitarias, interesadas en participar, a registrarse como grupo de interés.
Para evaluar los resultados, como algo medible, con un planteamiento de calidad manejamos los siguientes conceptos:
Criterio: Es el aspecto que se quiere evaluar o la norma que se quiere cumplir, expresada en forma cualitativa.
Indicador: Es la herramienta de medida o guía que permite cuantificar un criterio con el objetivo o estándar.
Estándar: Es el objetivo de calidad que se pretende alcanzar, normalmente expresado en forma cuantitativa.
Guías
ver Vía clínica.
Partes de un protocolo de tratamiento
ver Partes de un protocolo de tratamiento.
El término más general y que está siendo cada vez más utilizado es el propuesto por el Institute of Medicine (IOM): GPC (clinical practice guidelines) 1). Los términos que se recogen explícitamente como sinónimos de GPC son los de «protocolos» (protocols), «parámetros de práctica» (practice parameters), «algoritmos» (algorithms) y «herramientas descriptivas» o conjunto de criterios encadenados (descriptive tools). Estos y otros términos van siendo sustituidos paulatinamente por el de GPC, si bien aún coexisten. La razón de que utilicemos habitualmente el término protocolos es porque este es todavía el término más conocido y con más tradición entre los profesionales de la salud en España 2).
Introducción
Uno de los principales problemas que caracterizan al sistema sanitario en España es la gran variabilidad de la práctica clínica existente en la atención que prestan a la población. La variabilidad de la práctica clínica significa que pacientes con una situación clínica semejante reciben una asistencia diferente, y se observan diferencias inexplicables tanto en lo referente a estancia hospitalaria como a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Este hecho genera inquietud entre gestores, profesional sanitarios y usuarios, y se cuestiona que la práctica clínica se fundamente en el conocimiento científico y que la utilización de recursos sanitarios venga determinada por necesidades reales de los pacientes.
Para disminuir la variabilidad se han diseñado las herramientas de diseño de calidad que, en definitiva, pretenden prevenir la aparición de problemas y garantizar unos resultados predeterminados.
La especial naturaleza de la actividad quirúrgica hace que el profesional, aun al trabajar en equipo, deba actuar casi de forma permanente con plena autonomía y responsabilidad. Sin embargo, se debe coordinar con el resto del equipo mediante la sistematización de las actuaciones. Esta normalización del trabajo profesional, por complejo que sea, puede ser tan alta que en la práctica quirúrgica repetida puede dar lugar a un cierto grado de automatismo. Esta conducta permite desdoblar un procedimiento en etapas sucesivas, que podrían formalizarse en forma de vía clínicas (VC) o guía de práctica clínica (GPC).
Las actividades de diseño de la calidad (VC o GPC) comprenden aquellos planes asistenciales previstos para los pacientes con una determinada enfermedad. Se deben basar en la evidencia científica producto de la investigación, en el análisis del proceso para identificar los puntos débiles de este y en el consenso de los profesionales que participan en la atención del paciente para todos aquellos aspectos organizativos.
Existen en la literatura médica diversos términos usados habitualmente como sinónimos (GPC, protocolo clínicos, guía de procedimientos, estándares de calidad, etc.). Todos tienen en común el ser un conjunto de principios o recomendaciones elaboradas para facilitar a los pacientes y a los profesionales la toma apropiada de decisiones en situaciones clínicas específicas.
Es habitual, cuando se plantea a los profesionales de la cirugía introducirse en esta problemática, que afirmen que no entienden cuál es la diferencia entre vía clínica y protocolos o guía de práctica clínica. De hecho, estamos hablando de actividades de diseño de calidad con los mismos objetivos de disminuir la variabilidad injustificada y ayudar en la toma de decisiones sobre un problema clínico concreto.
Son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.
Tienen la potencialidad de reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica.
En los últimos años, y en especial desde la publicación del instrumento AGREE, ha mejorado el rigor y la calidad en la elaboración de GPC. En España, la puesta en marcha en 2006 del Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), coordinado por GuíaSalud, ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio. Este programa, mediante un convenio ministerial entre la Agencia de Calidad del SNS y las agencias y unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se comprometió a la elaboración de una metodología común tanto para la elaboración de GPC como para su implementación y su actualización.
Desarrollo de una Guía de Práctica Clínica
Comprende las siguientes fases: Elaboración, Adaptación, Actualización, Evaluación, Implementación de GPC.
Ejemplo Brain Trauma Foundation
Elaboración
Evaluación
La mejor evaluación de una GPC será, en última instancia, comprobar que su utilización produce los efectos deseados, es decir, una evaluación de su efectividad. Para esto tendríamos que elegir unos indicadores adecuados en relación con los resultados que queremos optimizar (menos infecciones, menos mortalidad, etc.). Pero previamente a esto debemos decidir si una GPC es adecuada para utilizarla en nuestro medio de trabajo, y para esto se debe evaluar su calidad formal. Para evaluar la calidad de las GPC se han utilizado muchos instrumentos. El de mayor trascendencia surgió del IOM en 1992 3).
El instrumento es exhaustivo, pero resulta en su conjunto difícil de aplicar de una forma habitual. Por esto se ha utilizado una evolución posterior de una adaptación británica dentro de un proyecto financiado por la Unión Europea (proyecto AGREE), que ha culminado con la producción de una nueva versión con 23 ítems, basada en valoraciones con una escala de 4 opciones de respuesta («de muy de acuerdo» a «muy en desacuerdo») para la presencia de cada ítem valorado. La herramienta AGREE está disponible en varios idiomas, entre ellos el español, y puede descargarse de la página www.agreecollaboration.org. 4) 5).
Limitaciones
Guías de práctica clínica
Para hacer gestión por proceso asistencial es imperativo el conocimiento de los que es la vía clínica y su diseño.
Objetivo. Proponemos incidir sobre los siguientes procesos:
1. Diagnóstico de hidrocefalias susceptibles de diagnóstico en consultas externa.
2. Diagnóstico de hidrocefalias susceptibles de diagnóstico en régimen ambulatorio.
3. Diagnóstico de hidrocefalias susceptibles de diagnóstico en régimen hospitalario
4. Tratamiento de hidrocefalia en régimen hospitalario
5. Seguimiento de hidrocefalias tratadas quirúrgicamente en régimen ambulatorio.
Estos procesos tienen en común las siguientes características: - Generan expectativas y exigencias de atención alta en pacientes y familiares.
- Generan ingentes costes sociales y económicos.
- Están manejadas por diferentes profesionales facultativos y otro personal sanitario (fisioterapeutas…) tanto de AP como AE, y de diferentes especialidades.
- Están sujetos a gran variabilidad de manejo clínico, según el centro y especialista que siga al paciente de forma rutinaria.
- Se repiten pruebas complementarias, a veces hechas a destiempo. Están sin acotar las actividades de cada especialista en el proceso.
- Se produce gran confusión en la información transmitida al paciente. Así como en la percibida por éste y sus familiares.
- Precisan de centralización y servicio de referencia (autonómico o nacional) y mayor coordinación entre los agentes implicados.